治疗老年CAP，你还在经验性用药吗？|CTS2019
随着我国步入老龄化社会，65岁以上的人群已占到总人口的13.5%，老年疾病的发病率大幅增高，老年人群因其生理病理的特殊性，造成临床、化疗大同小异中青年人群。根据WHO的统计数据，社区获得性（CAP）是导致65岁以上老年人感染性疾病丧生的仅次于原因，疾病开销十分不利。 在2019年中华医学会呼吸病学年不会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，青岛市市立医院排便与危重症医学科的刘学东教授详细分析介绍了老年CAP的就诊进展。
随着我国步入老龄化社会，65岁以上的人群已占到总人口的13.5%，老年疾病的发病率大幅增高，老年人群因其生理病理的特殊性，造成临床、化疗大同小异中青年人群。根据WHO的统计数据，社区获得性（CAP）是导致65岁以上老年人感染性疾病丧生的仅次于原因，疾病开销十分不利。
在2019年中华医学会呼吸病学年不会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，青岛市市立医院排便与危重症医学科的刘学东教授详细分析介绍了老年CAP的就诊进展。01老年CAP的流行病学特点：低发病率，低死亡率老年CAP定义为≥65岁人群再次发生的肺炎，发病率随着年龄减少而渐渐增高，普通人群CAP的年发病率在1.3-13.4/1000之间平均，但是老年男性的年发病率下降至3.0-29/1000，免疫系统功能低落的老年人的年发病率为30.9/1000；病死率也随着年龄减少而渐渐增高，普通人群1年内仅有因病死率为28%，而老年人一年内的病死率高达40%。
刘学东教授提到美国一项仔细观察时间较长、划入人数较多的回顾性研究[1]。该研究共计划入了1988-2002年间1，730，000，000事例住院患者，结果显示：85岁以上老年人CAP的发病率是65-74岁人群的4倍，是75-84岁人群的2倍。美国老年CAP的病死率为10.6%，≥90岁人群CAP病死率是65-69岁人群的2倍。
某种程度的，我国积极开展的多中心牵涉到三个省7个城市13家医院的流行病学调查[2]找到：中国老年CAP的住院病死率为5.7%，60天病死率为7.3%，也某种程度不存在年龄越大病死率越高的特点，并且我国老年CAP的病死率随合并症减少而递减，≥3种合并症患者住院病死率是无合并症患者的7倍。02老年CAP的病原学特点：明白发病率，理性化疗根据流行病学调查，老年CAP最少见的致病菌是肺炎链球菌和型病原体，其中非典型病原体检出率平均，大约在6%-20%。
刘学东教授也明确提出老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌的感染率较青年CAP是减少的。其中老年CAP易感的十分闻病原体中是革兰氏阴性菌，但会议上刘学东教授认为，根据流行病学资料表明，在免疫力长时间，没拆分等疾病的患者中革兰氏阴性菌的检出率较低，基本是个位数，这项数据提醒我们要根据老年CAP的病原体特点，重返理性化疗。我国2018年公开发表的一篇流行病学调查[2]表明：总结分析了3131事例≥65岁的住院患者，共计检测病原菌492株，病原菌检出率为14%，前五位的病原菌是：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、不一动杆菌和金黄色葡萄球菌。
其中病毒感染的病原菌以革兰氏阴性菌居多，但是该项研究的大部分患者在转诊至三甲医院前都用于了抗生素，所以有可能是造成肺炎链球菌检出率较低的原因。所以流行病学调查还有待我国学者积极开展更大样本的研究，体现临床上更加精确的病毒感染情况。
03耐药菌在老年CAP患者中并不少见并不是老年患者的CAP病毒感染都要用于超强广谱的抗生素，老年患者多耐药（MDR）菌感染率较低，如果经常出现MDR菌病毒感染的老年患者，临床医生应当慎重考虑到与MDR病原体涉及的类似危险性因素，如：既往用于抗生素化疗；有慢性肺疾病；住进养老院；既往住院治疗。我国2016年CARTIPS研究表明：年龄≥65岁是青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）病毒感染的独立国家风险因素之一。77.8%PRSP分离出来自老年患者，但并不是老年患者的CAP病毒感染都要用于超强广谱的抗生素。
我国2016年《中国成人社区取得性肺炎临床和化疗指南》中明确提出对常有基础疾病的老年患者（、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、、等），要考虑到肠杆菌科细菌感染的有可能，此类患者不应更进一步评估产ESBL肠杆菌的危险性因素。但只不过流行病学调查的结果显示产ESBL菌病毒感染致CAP的发生率较低，我国的研究也表明老年重症的CAP患者产ESBL肠杆菌的检出率较低。04老年CAP的临床表现：不典型，不易漏诊患者的临床表现常不典型，有的可展现出为摔倒、功能状态急性中风、食欲下降、、谵妄/急性意识模糊。
所以老年人经常出现不少见的临床症状时必须警觉老年CAP的再次发生，这是较为更容易漏诊或复发的地方，因此老年CAP的临床极具挑战性。其次，也特别强调了老年患者对致热源反应劣，有时体温增高不显著，衰微老年患者的基础体温较低，当体温较基线增高1.1℃，则不应警觉有可能。05化疗的基石：病情评估及分层老年CAP患者病情较轻，合并症多且相当严重，对病情严重程度展开评估非常最重要。CAP相当严重程度的评分系统各不具特点，可作为辅助评价工具，为临床就诊获取协助。
其中PSI、CURB-65、CRB-65对老年CAP患者病死率有较好的预测价值，此外，评估老年肺炎患者病情时还必须考虑到以下3种情况：是不是重度脓毒症的再次发生；的再次发生；新陈代谢紊乱性并发症的再次发生。06经验性用药有诸多考量老年CAP患者抗生素的自由选择不应根据患者的疾病相当严重程度、既往用于抗生素情况、当地流行病学结果，对患者展开分层，指导更加精确地自由选择抗生素展开化疗。
比如对于有基础疾病的老年CAP患者必须住进ICU化疗的，首次抗生素的自由选择可用于青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物牵头大环内酯类。老年CAP患者的用药原则须要考虑到：抗菌序、临床疗效、耐药亲率、安全性等。
老年CAP患者抗菌化疗的疗程最少5d，一般来说7-14d，如接续抗菌化疗违宪，或者所发肺外病毒感染（如脑膜炎、心内膜炎等），则须要缩短疗程。但是盲目缩短抗菌药物的疗程对化疗协助并不大。07我国老年CAP化疗的现状我国老年CAP患者不存在化疗严重不足和化疗过度两方面的问题，比如：无铜绿假单胞菌病毒感染的危险性因素，但普通病房的老年CAP患者过度用于外用铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类药物。
而寄居ICU的患者有铜绿病毒感染的高危因素，却没覆盖面积到外用铜绿假单胞菌活性的药物。因为临床医学指南的创建是基于诸多循证医学证据的，所以遵循指南化疗可明显减少失败率和院内死亡率，并延长住院时间。在意大利一项317事例肺炎患者的前瞻性研究中[3]，65岁以上住院病人经验化疗中，合乎CPG指南只占到38.8%，合乎指南化疗后住院患者1个月的死亡率较低，具备较好的肾功能结果。
小结：老年CAP患者的患病率、病死率、疾病开销、合并症较65岁患者明显增高。老年CAP少见病原体为肺炎链球菌，不应分析危险性因素辨析肠杆菌科细菌、耐药菌和厌氧菌的发生率，合理自由选择经验性抗菌药物老年CAP患者不应防止产ESBL菌的过度化疗，须要增加β-内酰胺/酶抑制剂和三代头孢的用于以增加产ESBL耐药菌的再次发生。参考文献：[1]FryAM，ShayDK，HolmanRC，etal.JAMA.2005Dec7;294(21)：2712-9.。
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